Ukazatele zdravé délky života jsou v současnosti stále používanějším měřítkem zdravotního stavu populací, roste jejich význam i praktické využití. Předkládaný příspěvek přináší informaci o metodických aspektech výpočtu těchto ukazatelů. Vedle toho podává i základní přehled o úrovni ukazatele zdravé délky života a jeho vývoji v zemích Evropské unie.

Hodnocení celkového zdraví populace je úkolem, kterému bylo v posledních letech věnováno značné vědecké úsilí. To bylo zaměřeno na rozvoj metodologie a praktické uplatnění souhrnných ukazatelů zdraví populace (summary measures of population health), které kombinováním údajů o úmrtnosti (mortality) s údaji o zdraví (non-fatal health outcomes) popisují srozumitelnou a jednoduchou formou zdravotní stav určité populace. Tyto ukazatele jsou vhodným nástrojem pro porovnávání úrovně zdraví mezi populacemi a posuzování nerovností ve zdraví, k monitorování dlouhodobých trendů ve zdraví, oceňování příspěvku různých rizikových faktorů ke zdraví, pro zjišťování priorit zdravotní politiky, pro plánování potřebných zdravotních intervencí a hodnocení jejich efektivity, případně posuzování výkonnosti celého zdravotnického systému. Souhrnné ukazatele zdraví populace se pomalu zařazují i mezi základní ukazatele charakterizující celkovou vyspělost zemí, což dokládá i zařazení ukazatele zdravé délky života mezi Evropské strukturální ukazatele.

Souhrnné ukazatele zdraví populace lze rozdělit do dvou základních skupin. Jedna skupina ukazatelů označovaných jako Rezervy ve zdraví (Health Gaps) měří rozdíl mezi předem definovaným cílem (normou zdraví) a skutečným zdravím populace. Další skupina ukazatelů nazývaných Délky života podle zdraví (Health Expectancies) popisuje počet let, který v průměru zbývá osobě v určitém věku k dožití v jistém zdravotním stavu. Zdravotním stavem v tomto kontextu rozumíme stupeň zdravotního omezení (pohybující se na škále od nejhorší po nejlepší úroveň zdraví), definovaný buď pro určitou doménu nebo pro celkové zdraví. Ukazatele délky života podle zdraví lze dále rozdělit na:

1. Ukazatele označované jako Střední délky života v určitém zdravotním stavu (Health State Expectancies - HSE).  V této skupině jsou uvažovány odděleně různé úrovně zdravotního stavu zvlášť a ukazatele tak charakterizují délku života prožitou v jednom daném zdravotním stavu. Střední délku života (Life expectancy - LE) lze rozložit na doby prožité v jednotlivých zdravotních stavech:
   
kde HSE₀ je stav úplného zdraví a HSE_s pro s=1, 2,  ,..., S jsou různé zdravotní stavy, jež pokrývají celou škálu z možných zdravotních stavů horších než úplné zdraví. Příkladem takového ukazatele, který uvažuje pouze dva stavy, stav dobrého zdraví (bez disability) a stav špatného zdraví (v disabilitě), je ukazatel Disability-Free Life Expectancy (DFLE), který vyjadřuje počet let života prožitých bez disability (nebo také bez postižení, zdravotního omezení).

2. Ukazatele označované jako Střední délky života očištěné od rozdílných úrovní zdravotních stavů (Health-Adjusted Life Expectancies - HALE). Tyto ukazatele shrnují délky života v jednotlivých zdravotních stavech pomocí vah (vyjadřujících relativní úroveň jednotlivých zdravotních stavů vzhledem k nejlepšímu možnému zdravotnímu stavu):
   
kde h₁, h₂,..., h_s jsou váhy relativní úrovně zdraví pro jednotlivé zdravotní stavy. Váhy zdravotních stavů se pohybují v intervalu od 0 do 1 (pro úplné zdraví se použije váha 1 a pro úplné omezení zdraví váha 0). Touto transformací získáme jeden souhrnný ukazatel vyjadřující délku života prožitou v ekvivalentu roků úplného zdraví. Označuje se jako délka života prožitá ve zdraví, zdravá délka života nebo střední délka zdravého života. Příkladem ukazatele, který shrnuje jednotlivé zdravotní stavy pomocí zdravotních vah, je Disability-Adjusted Life Expectancy (DALE).

V praxi se používají tři způsoby výpočtu délky života podle zdraví: Sullivanova metoda, metoda  dvouvýchodných tabulek života (uvažující změny v počtu žijících způsobené jednak výskytem zdravotních problémů a dále úmrtími) a metoda vícestavových tabulek života (uvažující přechody mezi jednotlivými zdravotními stavy).

Nejrozšířenější je Sullivanova metoda, která kombinuje údaje úmrtnostních tabulek se zdravotními ukazateli (mírami prevalence zdravotních problémů). S využitím standardního označení základních funkcí v úmrtnostních tabulkách

Nejčastěji využívanými zdroji údajů pro konstrukci souhrnných ukazatelů zdraví populace jsou zdravotní registry, výběrová šetření o zdravotním stavu, epidemiologické studie a údaje od zdravotnických zařízení o léčených pacientech. Každý z těchto zdrojů se vyznačuje výhodami i nevýhodami, ale při komplexním hodnocení zdraví je třeba tyto zdroje vzájemně kombinovat. Důležitými atributy každého zdroje údajů je jím zajištěná úroveň pokrytí populace a charakter dostupných údajů (např. zda se jedná o míry prevalence či incidence).

Vymezení charakteristiky zdraví pro potřeby souhrnného ukazatele zdraví populace vyžaduje zabývat se následujícími okruhy problémů:

a) Obsahové vymezení zdraví. Pro různé účely je možné definovat různé oblasti nebo koncepty zdraví. Obecně lze vyjít z definice zdraví Světové zdravotnické organizace (WHO), která zdraví definuje jako "stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody, nikoliv pouze nepřítomnost nemoci nebo vady." V praktických úlohách se vychází nejčastěji ze třech základních pohledů na zdraví:

b) Době trvání daného zdravotního stavu. Většinou jsou uvažovány pouze dlouhodobé důsledky zdravotních omezení, ale při komplexním hodnocení zdraví by se nemělo zapomínat ani na nepříznivé krátkodobé efekty.

c) Vymezení míry závažnosti zkoumaných zdravotních problémů. Nejde pouze o přesné vymezení hranic mezi jednotlivými úrovněmi zdravotních stavů, ale i o nastavení hranice mezi stavem považovaným za dobré zdraví a stavem uvažovaným za nedostatečné zdraví. Pro konstrukci souhrnného ukazatele je důležitým aspektem volba vah představujících relativní úroveň zdraví.

V současnosti jsou údaje o délce života podle zdraví za různé státy světa veřejně dostupné ze dvou hlavních zdrojů. Světová zdravotnická organizace (WHO) sestavuje ukazatel Healthy Life Expectancy (HALE). Výsledky za 192 států světa jsou dostupné z Informačního systému centrály WHO v Ženevě WHOSIS; nebo za státy patřící pod Evropskou regionální úřadovnu WHO v databázi "Health for All". K výpočtu tohoto ukazatele je využíváno a kombinováno více zdrojů údajů za širokou škálu různých aspektů zdraví.

Poměrně novým zdrojem údajů je také databáze Eurostat "New Cronos", která obsahuje ukazatel Healthy Life Years (HLY) za členské státy EU. Výpočet tohoto ukazatele je založen na údajích z výběrových šetření o zdravotním stavu, kde se otázkou u obyvatel zjišťovalo, jak hodnotí své dlouhodobé zdravotní omezení.

Zvyšující se důraz přikládaný v EU zdraví obyvatel jako faktoru sociálního a ekonomického rozvoje byl zdůrazněn začleněním Veřejného zdraví (Public health) do rámce Lisabonské strategie. Lisabonská strategie, přijatá Evropskou radou v roce 2000, je závazkem dosáhnout hospodářské, sociální a ekologické obnovy v zemích EU. Ve své každoroční zprávě hodnotí Evropská komise pokroky v dosahování cílů této strategie s využitím Evropských strukturálních ukazatelů (European Structural Indicators).

Mezi nově zařazenými ukazateli se objevil poprvé ukazatel charakterizující zdraví obyvatel: Zdravá délka života (Healthy Life Years - HLY). Je definován jako průměrný počet zbývajících let života, které osoba v určitém věku prožije v dobrém zdraví, tj. bez zdravotního omezení. Důraz je tím kladen nejen na celou délku života ale i na jeho kvalitu, vyjádřenou právě zdravím.

Populační projekce odhadují zvýšení podílu osob 65 let a starších v zemích EU z 19 % v roce 2002 na 24 % do roku 2025. Stárnutí obyvatel Evropy bude mít dalekosáhlé ekonomické a sociální důsledky a bude vyžadovat změny v alokaci zdrojů v rámci sociálních a zdravotnických systémů. Konstrukce ukazatele HLY vychází z hodnocení vlastního zdraví občany a zahrnuje tak v sobě širokou škálu aspektů zdraví a vnímání kvality života, čímž poskytuje hlubší náhled na jejich potřeby. Právě proto by mohl být HLY důležitým indikátorem potenciální poptávky po službách zdravotní a dlouhodobé péče, zvláště pro starší generaci obyvatel.

Ke koordinaci aktivit souvisejících s rozvojem a uplatňováním tohoto ukazatele byl zahájen European Health Expectancy Monitoring Unit (EHEMU) Project. Jeho úkolem je: 1) zajistit kvalitu výpočtu a správnou interpretaci výsledků; 2) zprostředkovat rozšiřování nezbytných znalostí v každé členské zemi aktérům veřejného zdraví; 3) shromažďovat data o délkách zdraví za země EU; 4) vyvíjet webovou výukovou aplikaci, sloužící k výpočtu a interpretaci délek života ve zdraví, která bude přístupná nejširší veřejnosti; 5) přispívat ke zlepšování a rozvoji Evropského systému pro monitorování zdraví (European Health Monitoring System) v rámci aktivit zaměřených na zlepšování kvality a srovnatelnosti dat v EU.

Ukazatel Zdravá délka života je v tomto konceptu počítán Sullivanovou metodou kombinací úmrtnostních tabulek a věkově specifických podílů osob v populaci bez dlouhodobého omezení svých aktivit. Míry prevalence vycházejí z výběrových šetření a jsou založeny na otázce, ve které respondenti hodnotili omezení svých dlouhodobých aktivit. Pro bývalé země E15 byla data za roky 1995-2001 převzata z šetření European Community Household Panel (ECHP), za ostatní státy bylo využito dostupných údajů z národních šetření. Otázka, z níž byla Zdravá délka života počítána, měla odpovídat co nejvíce otázce z šetření ECHP, jejíž znění a možné odpovědi byly: "Jste omezen/a ve svých každodenních aktivitách nějakým fyzickým nebo psychickým problémem, nemocí nebo postižením (Ano, silně omezen/a; Ano, omezen/a; Ne, neomezen/a)". Za ČR byly použity údaje roku 2002 pocházející z Výběrového šetření o zdravotním stavu české populace v roce 2002 (HIS CR), které provedl Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR). Plně srovnatelné údaje za všechny státy EU by měly být dostupné až ze společných šetření Eurostat EU-Statistics on Income and Living Conditions survey (EU-SILC), s jehož prováděním se započalo v některých zemích od roku 2004.

V roce 2002 činila v ČR hodnota zdravé délky života při narození u mužů 62,8 roku, u žen 63,3. Ačkoliv hodnoty střední délky života celkem se u obou pohlaví liší (u žen byla v roce 2002 o 6,6 let delší), hodnoty zdravé délky života obou pohlaví se liší o jen 0,5 roku. Ženy tedy sice žijí déle, avšak část života prožitá v nemoci je u nich vyšší než u mužů. Tato skutečnost je platná i v rámci ostatních zemí EU.

Česká republika se v rámci Evropské unie řadí k zemím s nižší střední délkou života. Stejně tak je tomu u Polska a Maďarska a dalších nových členských států. Pokud bychom ukazatel hodnotili v kontextu bývalé evropské patnáctky, pak se Česká republika pohybuje výrazně pod jejím průměrem a je nižší zhruba o 3,7 roku u mužů a 2,9 roku u žen. U mužů vykazuje nejvyšší střední délku života Švédsko, Španělsko a Norsko, u žen jsou to Španělsko, Itálie a Francie. Ve srovnání s těmito zeměmi se střední délka života v České republice liší zhruba o 5-6 let u mužů a 4-5 let u žen.

Překvapivé je však srovnání ukazatele zdravé délky života. Česká republika se v něm posouvá směrem k průměrné hodnotě evropské patnáctky. Nepříznivá hodnota ukazatele je zaznamenána u Maďarů, Finů, Portugalců a Francouzů. Nejlépe naopak ze srovnání vychází obyvatelstvo Itálie, Kypru a Belgie. U žen je postavení České republiky obdobné, mezi země s nejnižší zdravou délkou života se řadí Finsko, Maďarsko a Nizozemsko, nejlepší hodnota ukazatele je zaznamenána v Itálii, Španělsku a Rakousku.

Graf 1: Střední délka života při narození a její část prožitá bez zdravotního omezení, muži, 2003

eu15(země, které byly členy EU před 1.5.2004), at (Rakousko), be (Belgie), cy (Kypr), cz (Česko), de (Německo), dk (Dánsko), es (Španělsko), fi (Finsko), fr (Francie), gr (Řecko), hu (Maďarsko), ie (Irsko), it (Itálie), nl (Nizozemí), no (Norsko), pl (Polsko), pt (Portugalsko), se (Švédsko), uk (Velká Británie)

Graf 2: Střední délka života při narození a její část prožitá bez zdravotního omezení, ženy, 2003

Pozn. Údaj za ČR a Polsko je k roku 2002, Zdroj: Eurostat, New Cronos

Čeští muži prožijí se zdravotním omezením v průměru 13 % své střední délky života, což je hodnota mírně lepší než průměr evropské patnáctky (14,9 %). Jejich střední délka života je tedy nižší ve srovnání s průměrem, mají však vyšší relativní část prožitou ve zdraví. Nejnižší podíl let života se zdravotním omezením na celkové střední délce života vykazují Itálie, Belgie, Kypr a Polsko, kde se podíl pohyboval okolo 8-11 %, nejvyšší hodnota byla naopak zaznamenána ve Finsku, Maďarsku a Francii (více než 20 %). Tak se Česká republika dostává zhruba na úroveň Švédska, které má sice nejdelší střední délku života (77,9 roku, ČR 72,1), zatímco však Češi prožijí se zdravotním omezením pouze 13 % této délky, tj. 9,3 roku, u Švédů je to přibližně 20 %, tj. více než 15 let a celková střední délka zdravého života je v ČR vyšší (62,8) než ve Švédsku (62,5). Nepříznivá situace je v Maďarsku, kde je nízká hodnota jak celkové, tak zdravé délky života a počet let prožitých se zdravotním omezením je relativně vysoký.

U žen je situace obdobná. Češky prožijí se zdravotním omezením téměř 20 % svého života, což přibližně odpovídá hodnotě za EU 15. I když se tedy střední délka života celkem od průměru výrazně liší, podíl let prožitých se zdravotním omezením je zde přibližně stejný a zdravá délka života odpovídá zhruba Francii či Švédsku. Nejnižší podíl let prožitých se zdravotním omezením zaznamenáváme v Itálii, Polsku, na Kypru (10-15 %), nejvyšší naopak ve Finsku, Nizozemsku a Maďarsku. Maďarsko se tak opět vyznačuje nízkou hodnotou nejen celkové, ale i zdravé délky života.

Zdravá délka života ve věku 65 let činí u mužů v ČR 9,5 let a představuje tak přibližně 68 % z celkové délky života v tomto věku, u žen je podíl nižší (58 %) a zdravá délka života je téměř shodná jako u mužů, a to 10 let. Těmito hodnotami se ČR opět velice blíží průměru EU 15.

V průběhu posledních deseti let dochází k nárůstu střední délky života. Ta se ve všech sledovaných evropských regionech zvýšila, v průměru za EU 15 byl zaznamenán nárůst o 1,9 roku u mužů (roky 1995-2003) a 1,2 roku u žen, růst byl patrný u všech zemí. Odlišná je situace sledujeme-li zdravou délku života.

Graf 3: Vývoj zdravé délky života ve vybraných zemích EU, 1995-2003

Zdroj: Eurostat, New Cronos

U mužů došlo ve všech sledovaných zemích k nárůstu zdravé délky života. Hodnota průměru EU 15 se v letech 1999-2003 zvýšila o 1,3 let. Nejvýraznější nárůst zaznamenáváme v Rakousku (nárůst o 6,2 roku), Německu (5 let) a Itálii (4,2 let). Stagnaci či pouze minimální nárůst zaznamenáváme u Irska, Nizozemska, ale také Portugalska, Švédska či Francie. Prodlužující se střední délka života však nemusí vždy znamenat, že přidaná léta jsou prožita ve zdraví. V některých případech totiž roste nejen zdravá délka života, ale také délka života prožitá se zdravotním omezením a mění se zastoupení jednotlivých zdravotních stavů v životě jedince.

Tak například v Irsku, Francii a Portugalsku došlo k minimálnímu nárůstu zdravé délky života, délka života prožitá se zdravotním omezením se zde zvýšila - přidané roky tak jsou tedy prožité se zdravotním omezením, nikoliv ve zdraví. Naproti tomu u Německa, Rakouska a Itálie došlo nejen k nárůstu střední délky života, ale rovněž k poklesu délky života prožité se zdravotním omezením, což růst zdravé délky života umocňuje. Podíl let prožitých v nemoci se tak snížil přibližně z 18 na 13% v případě Rakouska, u Německa to byl pokles z 18 na 14%, u Itálie z 11 na necelých 8 %. Naproti tomu v Irsku se podíl let prožitých v nemoci zvýšil ze 13,3 na 15,4 %, ve Francii to byl nárůst z 18,8 na 20,1 % a v Portugalsku ze 16,8 na 19,2 %.

Graf 4: Střední délka života při narození a její část prožitá bez zdravotního omezení, muži

Zdroj: Eurostat, New Cronos

Zatímco celková střední délka života žen se rovněž ve všech případech prodlužovala, zdravá délka života se snížila například v Irsku, Nizozemsku, Portugalsku či Finsku. V průměru EU 15 se zdravá délka života zvýšila v letech 1999-2003 o 2,1 roku. V Irsku byl v letech 1999-2003 zaznamenán pokles zdravé délky života o 2,2 roku, podíl let prožitých se zdravotním omezením vzrostl z 14,2 na 19 %. Ještě výraznější byla změna v Nizozemsku - zde se hodnota zdravé délky života snížila v letech 1995-2003 o 3,3 roku, podíl let prožitých se zdravotním omezením vzrostl z 22,8 na 27,4 %. Naopak výrazný nárůst zdravé délky života lze pozorovat v Itálii, kde se její hodnota v letech 1995-2003 zvýšila o 4,4 roku a podíl let prožitých se zdravotním omezením se snížil z 13,9 na 10,3 %. Značná změna byla patrná také v Belgii, kde činil nárůst zdravé délky života 2,8 roku, růst ukazatele byl pozorován také například ve Španělsku či Švédsku.

Graf 5: Střední délka života při narození a její část prožitá bez zdravotního omezení, ženy

Zdroj: Eurostat, New Cronos

Je třeba upozornit na obezřetnost při interpretaci zjištěných výsledků. Ukazatel zdravé délky života je kombinací ukazatele střední délky života, který vychází z úplných statistik zemřelých, a charakteristiky zdraví, hodnoceného na základě odpovědí získaných z výběrových šetření. Tato šetření jsou prováděna standardizovaným způsobem ve všech zemích a lze je z tohoto hlediska považovat za srovnatelná. Komplikace však mohou nastat s tím, jak správně zjištěné výsledky interpretovat (tedy jaký koncept zdraví skutečně popisují), neboť tyto údaje podléhají subjektivním vlivům, které jsou podmíněny kulturním a sociálním prostředím, ve kterém lidé žijí. To se pak může výrazně projevit zejména při mezinárodním srovnání ukazatelů. Na druhé straně však lze údaje ocenit jako odraz subjektivního pocitu zdraví a jako takové je uvažovat.