Sledování zdravotního stavu je poměrně náročný úkol, ne vždy totiž máme dostatečně přesné a kompletní statistiky k monitorování všech jeho aspektů. Jedním z důležitých zdrojů informací se tak stávají Výběrová šetření o zdravotním stavu. Přinášíme zde přehled o jejich provádění a výsledcích jak na národní, tak mezinárodní úrovni.

Výběrová šetření o zdravotním stavu jsou epidemiologická šetření, jejichž cílem je zjistit výskyt určitých jevů souvisejících se zdravotním stavem v populaci. Jsou prováděna k doplnění rutinních statistik o zdravotním stavu a získání takových informací, které nejsou z běžných statistik dostupné. To se může týkat buď samotných charakteristik (subjektivně vnímané zdraví nelze jiným způsobem než dotazem zjistit), nebo vzájemného provázání proměnných. Tak výběrová šetření umožňují sledovat například charakteristiky zdravotního stavu podle socioekonomických aspektů (vzdělání, příjem), na jejich základě však lze sledovat také např. zdravotní stav ve vztahu k rizikovým faktorům, příp. prevenci, dále využívání zdravotní péče z hlediska zdravotního stavu apod.

a) Jednak jsou to takzvaná dotazovací šetření o zdravotním stavu (Health Interview Surveys), kdy respondenti sami vypovídají o svém zdravotním stavu na základě položených otázek. Metody jakými jsou jim otázky pokládány jsou různé – mohou to být samovyplňovací dotazníky, které respondenti vyplní a zašlou poštou na určenou adresu, často se však jedná o strukturované rozhovory s tazatelem tzv. face to face (případně telefonické) rozhovory, kdy tazatel vyplní dotazník na základě odpovědí respondenta na otázky, které mu dle dotazníku pokládá.

b) Dalším typem šetření o zdravotním stavu jsou šetření HES – Health Examination Surveys. Zde se jedná o šetření spojená s prohlídkou respondenta lékařem, zjišťovány jsou tedy objektivní charakteristiky zdravotního stavu na základě lékařského vyšetření (případně doplnění údajů dle lékařské dokumentace), obvykle rovněž podle předem formulovaného dotazníku (souboru položek ke zjištění). Často jsou také oba typy šetření (HIS a HES) kombinovány.

Další rrozlišení jednotlivých typů dotazovacích šetření může zohledňovat to, zda se jedná o otázky na zdravotní stav obecně nebo sleduje-li šetření výskyt specifických jevů/zdravotních problémů. Důležité je také rozlišit zda jsou otázky na zdravotní stav v dotazníku zahrnuty samostatně nebo zda se jedná o součást širšího výběrového šetření, jehož původním záměrem není sledování zdravotního stavu.

V České republice jsou výběrová šetření o zdravotním stavu systematicky prováděna od roku 1993. Provádí je Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR) pod názvem HIS CR, s tříletou periodicitou, na reprezentativním vzorku zhruba 2 500 respondentů starších 15 let. Dosud byla realizována čtyři šetření v letech 1993, 1996, 1999 a 2002.
Jejich obsahem byl:

• zdravotní stav respondentů (subjektivní hodnocení, výskyt některých typů chronických onemocnění, dlouhodobé omezení aktivit ze zdravotních důvodů apod.)
• výskyt rizikových faktorů, životní styl (kouření, konzumace alkoholu, drog, fyzická aktivita apod.)
• využívání zdravotní péče (užívání léků, návštěvy lékaře, hospitalizace, preventivní péče, výdaje na zdravotní péči)
•  kvalita života, sociální kontakty, hodnocení zdravotnického systému
• základní socio-ekonomické a demografické charakteristiky
  

Vedle těchto šetření ÚZIS ČR realizoval několik jednorázových šetření, jako např. v roce 2001 pilotní šetření EUROHIS (na vzorku 500 respondentů), které mělo sloužit především k prověření některých nových instrumentů, dále v roce 2001 Šetření o zdraví a vstřícnosti zdravotnických systémů (H&HSR), v roce 2003 Světové šetření o zdravotním stavu (World Health Survey) a v roce 2004 Celopopulační studie o zdravotním stavu a životním stylu obyvatel v ČR, která je zaměřena zejména na užívání drog.

Konkrétně cílená šetření o zdravotním stavu provádí také Státní zdravotní ústav. Studie HELEN  (Health, Life Style and Environment) je šetření zaměřené na odhad prevalence vybraných neinfekčních onemocnění a rizikových faktorů těchto onemocnění u městské populace ČR. První etapa studie HELEN se uskutečnila v letech 1998 až 2002 ve 27 městech ČR zařazených do Systému monitorování. V každém městě bylo systematickým náhodným výběrem vybráno k dotazníkovému šetření 800 osob (400 mužů a 400 žen) ve věku 45-54 let. Jednalo se o kombinaci HIS a HES šetření. V roce 2004 byla zahájena druhá etapa studie. Stejnou metodikou bylo realizováno opakované šetření v devíti městech. V rámci mezinárodního WHO CINDI bylo v ČR provedeno v roce 2002 šetření postojů ke zdraví a výskytu rizikových faktorů chování, které mají prokazatelný vliv na zdraví populace a které jsou jednou z příčin hromadně se vyskytujících neinfekčních nemocnění.

Na evropské úrovni lze posuzovat šetření o zdravotním stavu ve dvou pohledech – jednak jsou to harmonizovaná šetření v rámci zemí EU a na druhé straně jsou to národní šetření o zdravotním stavu, která jsou prováděna v téměř každém členském státě.

Z harmonizovaných šetření se otázkám zdravotního stavu věnovalo šetření ECHP (European Community Household Pannel), jehož hlavním zaměřením byla ekonomická aktivita a příjmy domácností, mimo to však zahrnovalo také dotazy na vybrané zdravotní charakteristiky. Šetření bylo prováděno v letech 1994-2001 a vztahovalo se na populaci 12 zemí, starší 16 let.

V roce 2003 bylo toto šetření nahrazeno šetřením EU-SILC (Survey on Income and Living Conditions), které bylo provedeno v roce 2004 v ČR jako pilotní, od roku 2005 by mělo být prováděno každoročně Českým statistickým úřadem pod názvem „Životní podmínky“. Toto šetření zjišťuje zejména pracovní aktivitu, životní podmínky a příjmy obyvatelstva, obsahuje však také otázky na zdravotní stav, které tvoří tzv. Minimum European Health Module (MEHM) a dále otázky vztahující se k potížím spojeným s neposkytnutím zdravotní péče v případě její potřeby (tzv. unmet need).

Dalším harmonizovaným nástrojem jsou jednorázová šetření Eurobarometer, která provádí Eurostat od roku 1973 pravidelně na vzorku zhruba 1 000 respondentů starších 15 let v každé zemi. Vedle pravidelné složky monitorující názory na jednotlivé aspekty evropské integrace se speciální verze těchto šetření zaměřují na nejrůznější oblasti, včetně problematiky zdraví.

Na druhé straně existují národní výběrová šetření o zdravotním stavu, jejichž provádění však není harmonizované.

Šetření se liší z hlediska několika aspektů:

• otázky, které jsou pokládány a v jejich znění
• populace, která je pokryta (omezení na určitou věkovou kategorii, (ne)zahrnutí institucionalizované populace apod.), různě velké vzorky populace
• způsob dotazování (přímý rozhovor s tazatelem, samovyplňení dotazníku, telefonické šetření apod.)
• různé způsoby výběru respondentů (výběr jednotlivců či domácnosti)
• různá období provádění (odlišná periodicita, některé země mají dlouhou tradici provádění šetření, jiné nikoliv)
  

Ve snaze provést tzv. harmonizaci výstupů šetření provedl Eurostat sběr dat z těchto šetření v roce 1999 za 12 položek vztahujících se ke zdravotnímu stavu, v roce 2002 a 2004 za 18 položek (v roce 2004 již byla sebrána data za 29 zemí - 24 zemí EU bez Lucemburska, a dále Švýcarsko, Rumunsko, Bulharsko, Norsko a Island). Z výsledků je však zřejmé, že v rámci zemí existuje značná variabilita v provádění těchto šetření. Velice přehledným nástrojem pro zhodnocení jednotlivých národních šetření je tzv. European Union Health Surveys Information Database – EUHSID, dříve jako HIS/HES databáze, která obsahuje konkrétní znění otázek za vybraná výběrová šetření, která se ke zdravotnímu stavu vztahují, včetně podrobných metodologických informací. Otázky jsou v databázi uvedeny jak v národním jazyce, tak v angličtině a umožňují tak poměrně rozsáhlé možnosti analýzy a srovnání jednotlivých šetření.

Za účelem lepší srovnatelnosti se nyní v rámci Evropské unie rozvíjí systém harmonizovaných výběrových šetření o zdravotním stavu European Health Survey System – EHSS. Jednou ze základních složek představuje Evropské dotazníkové šetření o zdravotním stavu - EHIS (European Health Interview Survey). Jeho koncept je založen na modulárním přístupu. Ve snaze maximálně respektovat zavedené praktiky jednotlivých zemí ohledně provádění výběrových šetření byly vytvořeny tzv. moduly, které mohou stát buď samostatně nebo mohou tvořit součást již existujícího výběrového šetření. Základem EHIS jsou 4 moduly, věnované zdraví (EHSM – European Health Status Module, který zahrnuje také 3 otázky představující MEHM, zjišťující subjektivní zdraví, dlouhodobou nemocnost a omezení běžných aktivit), zdravotním determinantám (EHDM - European Health Determinant Module), využívání zdravotní péče (EHCM – European Health Care Module) a modul obsahující základní demografické a socioekonomické charakteristiky (EBM - European Background Module). Vedle těchto 4 modulů by měl být v budoucnosti součástí šetření také modul na disabilitu (EDM – European Disability Module). Tyto moduly, včetně pravidelné roční složky MEHM v EU-SILC tvoří dohromady tzv. ECHIS – European Core Health Interview Survey a měly by být doplněny speciálními výběrovými šetřeními ESHIS (European Special Health Interview Survey). V současné době probíhá v jednotlivých zemích překlad těchto modulů z angličtiny a pilotní testování dotazníků. Samotná šetření by měla být implementována ve většině členských zemí v letech 2007/2008, následně by měla být prováděna s 5 letou periodicitou. Tímto způsobem by tedy měla být zajištěna harmonizace vstupů na Evropské úrovni, neboť otázky jsou překládány z jednotného originálu dle přesných instrukcí.

Společně s databází HIS/HES se složkami ECHIS a ESHIS Evropský systém výběrových šetření uzavírá.

Porovnání zdravotního stavu v Evropě na základě údajů z výběrových šetření

Protože v současné době jsou dostupné pouze ne plně srovnatelné údaje o zdraví na základě EU – SILC (navíc pouze za vybrané země) či z Eurobarometru, vychází následující zhodnocení z informací sebraných Eurostatem v roce 2004 z národních šetření (tzv. 18 HIS items), které jsou publikovány v databázi Eurostatu New Cronos. V databázi jsou z charakteristik zdravotního stavu zahrnuty údaje o:

• subjektivním hodnocení zdraví
• prevalenci dlouhodobých nemocí a zdravotních problémů
• omezení běžných aktivit ze zdravotních důvodů v posledních 6 měsících
• omezení aktivit v průběhu posledního týdne

(Poslední dvě položky jsou spojeny s řadou nesrovnalostí a metodologických problémů, proto se jim v tomto srovnání nevěnujeme)


Subjektivní hodnocení zdraví

Dále prezentovaný ukazatel vyjadřuje subjektivní hodnocení vlastního zdraví respondentem. Toto hodnocení může záviset na řadě okolností, nemusí reálně odrážet zdravotní stav dotázaného, ale také jeho přístup k životu, sociokulturní zvyklosti apod. Respondentům by měla být ve všech případech hodnocení subjektivního zdraví položena otázka “Jak se celkově zdravotně cítíte?“ Jednotlivé použité verze se však mohou mírně lišit (např. některé zdůrazňují, že se jedná o současný zdravotní stav, jiné odkazují na posledních 12 měsíců). Lišily se také odpovědi, které byly respondentům nabídnuty, neboť v některých případech (Irsko, Německo) byla škála posunuta (nabízela respondentům možnosti více pozitivní: excelentně, velmi dobře, dobře, průměrně, špatně). Problematická je především střední kategorie – ta je v některých případech označována slovem „fair“, což je spíše mírně kladné hodnocení (ve smyslu uspokojivé), zatímco v ostatních případech je tato kategorie vymezena neutrálně (průměrné). Všechny tyto odchylky pak mohou výraznou měrou ovlivňovat výsledné údaje. Graf 1 prezentuje subjektivní hodnocení zdraví za obě pohlaví celkem. Z grafu je zřejmá rozdílnost údajů pro jednotlivé země.

Pokud bychom srovnali jak jednotlivé populace hodnotí svůj zdravotní stav (s vyloučením nesrovnatelných údajů za Německo, Irsko a Island), lze říci, že nejvyšší zastoupení dobrého hodnocení zdravotního stavu vykazují Švýcarsko, Kypr, Norsko, Dánsko, Nizozemí, ale i Belgie, Švédsko a Velká Británie (údaje v grafu 1 jsou seřazeny podle součtu hodnot kategorií dobré a velmi dobré). Ve všech těchto zemích je podíl osob hodnotících svůj zdravotní stav jako dobrý či velmi dobrý vyšší než 75 %. Naopak nejnižší hodnoty vykazuje Slovinsko, Portugalsko, Lotyšsko, Estonsko, Polsko, Maďarsko, Litva (ve všech případech je podíl nižší než 50 %). Česká republika představuje tzv. horší průměr. Zajímavý je údaj pro Řecko, které vykazuje nejvyšší podíl osob hodnotících svůj zdravotní stav jako velmi dobrý, nízký je však podíl osob, které jej hodnotí jako dobrý. Na druhou stranu na podobné pozici (z hlediska podílu osob s dobrým či velmi dobrým zdravím) se pohybuje Španělsko, zde je však podíl osob hodnotících svůj zdravotní stav jako velmi dobrý jedním z nejnižších. Špatné a velmi špatné zdraví bylo nejčastěji zaznamenáno v Portugalsku, Polsku, Maďarsku, Lotyšsku a Bulharsku, naopak nejméně často jej uváděly země Švýcarsko, Malta, Belgie, Nizozemsko a Kypr.

V souhrnu lze tedy za tuto proměnnou říci, že nejlépe hodnotí své zdraví Skandinávci, Britové a Nizozemci, naopak hůře hodnotí své zdraví respondenti z nových členských zemí Unie, ale také Portugalci.

Uvedené srovnání vychází z údajů za celou populaci, přičemž není vždy zohledněna rozlišná věková struktura jednotlivých populací a rozdílné zastoupení věkových skupin ve vzorku respondentů (většinou se jedná o populaci starší 15 let, některé země jej omezují zdola hranicí 16, ale i 18 let a shora např. věkem 75, 80 či 85 let – tato omezení se týkají především Litvy, Lotyšska, Slovenska a Švýcarska). Obdobné výsledky ohledně pořadí zemí však vyplývají i pokud srovnáváme pouze údaje za věkovou skupinu 55-64 let, která je pokryta všemi zeměmi. Skupina zemí s nejvyšším i nejnižším podílem osob s dobrým nebo velmi dobrým hodnocením zdraví je v případě této věkové kategorie shodná jako u celé populace, pouze jejich pořadí v rámci skupiny se mírně odlišuje.

Ženy obvykle hodnotí svůj zdravotní stav hůře než muži. To platí ve většině sledovaných populací. Opačně je tomu pouze v případě Velké Británie, Islandu, Irska a Finska, kde je hodnocení obou pohlaví velice vyrovnané, ženy jsou na tom o něco lépe. Minimální rozdíly mezi oběma pohlavími jsou také v případě Dánska, Německa, Švýcarska a Rakouska (v relativním vyjádření z celku). Naopak nejvíce se hodnocení obou subpopulací odlišuje v případě Slovinska, Portugalska, Lotyšska či Maďarska. Lze konstatovat, že v populacích, které hodnotí svůj zdravotní stav lépe, je hodnocení obou částí populace více vyrovnané než ve společnostech, které hodnotí své zdraví častěji jako špatné. Tam je genderový aspekt výraznější a ženy hodnotí své zdraví výrazně hůře než muži.

S věkem se subjektivní zdraví v průměru zhoršuje a podíl osob hodnotících svůj zdravotní stav jako dobrý klesá. Tento pokles je poměrně málo výrazný v případě zemí s lepším hodnocením zdravotního stavu, v případě zemí hodnotících svůj zdravotní stav hůře je rozdíl z hlediska věku výraznější.

Lze vymezit tři skupiny z hlediska věkového profilu. Skupina zemí s (1) kladným hodnocením zdraví se vyznačuje malými rozdíly z hlediska věku. Další skupinu tvoří země se (2) středním či lehce podprůměrným hodnocením zdraví. Zde se zdravotní stav v nižších věkových kategoriích liší poměrně málo od zemí s dobrým hodnocením zdraví, s postupem věku se však ve srovnání zhoršují velmi výrazně, křivka poklesu je velice strmá. Celkové rozdíly v  hodnocení subjektivního zdraví oproti skupině zemí s dobrým subjektivním zdravím jsou tedy dány především staršími věkovými skupinami, které se liší více než v případě nižších věkových kategorií. Zřetelným příkladem je Česká republika (dále se jedná o Maďarsko, Řecko, Rumunsko, Polsko). V poslední skupině se vyskytují země se (3) špatným hodnocením zdravotního stavu, které je horší ve všech věkových skupinách (Slovinsko, Litva, Lotyšsko, Estonsko, Portugalsko).

Zajímavé je sledovat podrobnější hodnocení zdravotního stavu mezi jednotlivými věkovými skupinami. Ve většině zemí dochází totiž k plynulému zhoršování subjektivního zdraví s věkem. Na grafu 4 za Českou republiku však vidíme určitou stagnaci podílu špatného a velmi špatného zdraví ve věkové skupině 65-74 let, tedy čerstvého důchodového věku. Podobný ý jev je zřejmý z grafů za Švédsko a Norsko, kde se ve věkové skupině 65-74 let rovněž plynulý nárůst podílu osob se špatným subjektivním zdravím zastavuje. V obou případech se jedná o šetření provedená na vzorku více než 5000 respondentů, nemělo by se tedy jednat o náhodnou výchylku. Na příkladu Kypru pak lze prezentovat skutečnost pozorovanou také např. v Maďarsku, Slovinsku, Dánsku a Nizozemí, kdy se subjektivní hodnocení zdraví v nejvyšší věkové skupině 85+ oproti předchozím věkovým skupinám mírně zlepšuje.

Další položka, která by měla být z dostupných dat relativně dobře srovnatelná, vypovídá o prevalenci chronických onemocnění. Mělo by se jednat o odpověď na otázku: „Máte nějakou dlouhodobou nemoc nebo zdravotní problém?“ Přičemž po této otázce v některých případech může, ale i nemusí následovat výčet možných dlouhodobých onemocnění. Z dosavadních zkušeností je patrné, že prevalence chronických onemocnění v těch případech, kde byl použit výčet onemocnění je vyšší, neboť respondent si při jejich procházení ujasní o jaká onemocnění se může jednat, přičemž bez jejich přehledu je možné, že by si některá z nich neuvědomil nebo si nebyl vědom toho, že se jedná o onemocnění dlouhodobá. Tak dochází ke zkreslením a výsledky odpovědí na otázku je nutné brát s rezervou. To naznačuje také poměrně široké rozpětí podílu osob s chronickým onemocněním v rámci zemí, které se pohybuje od 10 % do 63 %.

Z grafu 5 vyplývá, že nejvíce osob s chronickým onemocněním vykazuje Řecko, Polsko, Maďarsko, Česká republika a Lotyšsko. Naopak minimum vykazuje Litva, Slovinsko, Švýcarsko, Finsko, Estonsko a Belgie. Dochází tak k nekonzistentosti v pořadí zemí podle subjektivního hodnocení zdraví a „objektivnějšího“ ukazatele dlouhodobé nemocnosti. Zatímco Litva, Slovinsko či Estonsko vykazují relativně nízký podíl osob s chronickým onemocněním, subjektivní hodnocení zdraví je u nich jedno z nejhorších. Naopak je tomu v případě Lotyšska či Polska. V České republice  je podíl osob s chronickou nemocí poměrně vysoký (52 % pro muže a 63  % pro ženy). Naopak země s nejnižším podílem chronicky nemocných vykazují hodnoty nižší než 20 %. Opět jsou patrné rozdíly z hlediska pohlaví. Ženy mají vyšší prevalenci chronických nemocí než muži, nejvyšší jsou tyto rozdíly u zemí s nejvyšší prevalencí celkem. Nižší prevalence u žen ve srovnání s muži byla zaznamenána např. u Lotyšska, Estonska či Řecka.

Zdroj: New Cronos
Pozn.: Země jsou seřazeny podle prevalence chronické nemocnosti celkem za obě pohlaví

Graf 6 prezentuje podíl osob s chronickým onemocněním podle věku. Je zřejmé, že s věkem se výskyt dlouhodobých onemocnění a zdravotních problémů zvyšuje, a to u všech zemí. Zatímco země s nižší celkovou prevalencí vykazují pouze mírný nárůst nemocnosti s věkem, země, kde se hodnota souhrnného ukazatele pohybuje na vyšší úrovni (Polsko, Maďarsko, Česká republika) vykazují poměrně prudký nárůst zejména ve věkových kategoriích 35-65 let. Poté hodnota ukazatele stagnuje, v některých případech dokonce v nejvyšší věkové kategorii mírně klesá (Velká Británie, Dánsko, Belgie, Česká republika). Opět je zřejmé, že s věkem diverzita hodnot za jednotlivé země roste. V nejnižší věkové kategorii se hodnoty prevalence dlouhodobých onemocnění pohybují v rozpětí 5-35 %, ve věku 55-64 let hodnoty činí 17-90 %, poté se opět mírně sbližují na relativně vyšší úrovni (35-90 %). Rozdíly ve zdravotním stavu jednotlivých populací jsou tedy způsobeny především hodnotami pro osoby ve věku 45-74 let.

Závěr

Uvedený přehled naznačuje jak je obtížné hodnotit zdravotní stav populace, zejména pokud k tomu nemáme přesně harmonizované a sjednocené nástroje. Protikladnost výsledků dvou poměrně dobře dostupných indikátorů může svědčit jednak o rozdílném vnímání zdravotního stavu jednotlivými populacemi (daném např. sociálně – kulturními aspekty), může se však jednat pouze o metodologický nedostatek. Proto je velice obtížné dělat na tomto místě jednoznačné závěry. Podrobnější a relevantnější závěry pravděpodobně poskytnou výsledky šetření EU-SILC, které by měly být dostupné za rok 2005 pro všech 25 zemí EU v průběhu příštího roku. Ještě více si však odborníci slibují od harmonizovaného evropského šetření EHIS, neboť toto šetření je více metodologicky propracované a klade větší důraz na jednotnost procedur souvisejících s přípravou šetření, zejména s překladem modulů.