Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a příčin smrti je v současné době platná ve své 10. revizi (MKN-10). Od roku 1996 jsou v období mezi revizemi vydávány Světovou zdravotnickou organizací pravidelné updaty, v roce 2003 bylo vydáno 2., aktualizované vydání MKN-10. Příspěvek popisuje proces a podstatu pravidelné aktualizace klasifikace a jeho aplikaci v Česku.

Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů zařazuje a třídí do určitého počtu kategorií a skupin všechny nemoci, příčiny smrti a zdravotní problémy, včetně okolností jejich vzniku, s nimiž se setkáváme. Představuje mezinárodní standard pro obecně epidemiologické a klinické potřeby i pro potřeby vedení a řízení zdravotnických a jiných zařízení. Uplatňuje se jak při analýze epidemiologické situace, monitorování incidence a prevalence nemocí a jiných zdravotních problémů, tak při financování, rozdělování zdrojů a sledování kvality zdravotní péče. Používá se ke klasifikaci záznamů uvedených na celé řadě lékařských zpráv, jako je např. List o prohlídce mrtvého, zprávy o nemocnosti apod. a umožňuje vytváření národních i mezinárodních statistik nemocnosti a úmrtnosti.

Počátky klasifikace nemocí vychází již z doby J. Graunta a jeho úsilí o odhad dětské úmrtnosti. Snahy klasifikovat úmrtí byly dále rozvíjeny a v roce 1893 byl přijat Mezinárodní seznam příčin smrti, vytvořený J. Bertillonem dle zásad stanovených W. Farrem. Následovaly zhruba desetileté revize v letech 1900, 1909, 1920, 1929 a 1938. Paralelně se seznamy příčin smrti a jejich revizemi byly zpracovány také seznamy nemocí nekončících smrtí. Další, tj. 6. revize z roku 1948 již oba seznamy slučuje a je nazvána Mezinárodní klasifikace nemocí, úrazů a příčin smrti, zodpovědnost za její vytváření a revize přebírá Světová zdravotnická organizace (WHO). Následuje 7. revize roku 1955 a 8. revize z r. 1965. Devátá revize byla přijata r. 1975, práce na 10. revizi byly sice zahájeny již v roce 1983, vzhledem k tomu, že se jednalo o rozsáhlou revizi a změnu v koncepci celé klasifikace, ke schválení 10. revize došlo až v roce 1990 a byla zavedena v roce 1993.

10. revize MKN obsahuje 3 díly:
I. Tabelární seznam. Obsahuje vlastní klasifikaci na úrovni třímístných a čtyřmístných kódů (příp. u některých diagnóz i se specifikací na 5. místě)
II. Instrukční příručka. Shrnuje instrukce jakým způsobem klasifikaci používat, obsahuje pravidla pro kódování nemocnosti a úmrtnosti, zahrnuje důležité definice. Neobsahuje pokyny o diagnostice nemocí o přiřazení správného kódu MKN.
III. Abecední seznam. Obsahuje abecední seznam položek pro snazší orientace v klasifikaci.

Proces aktualizace

Se schválením desáté revize bylo rovněž přijato doporučení průběžné aktualizace klasifikace v období mezi velkými revizemi. Toto doporučení bylo uvedeno v platnost v roce 1996, později došlo i k formálnímu ustavení procesu aktualizace. Tento proces je realizován v několika krocích, kdy jsou nejprve identifikovány oblasti, které je potřeba změnit, následně jsou vytvořena doporučení na změny, která jsou následně diskutována a později přijata na každoročním zasedání WHO, konaném v říjnu. Změny jsou uveřejněny následující rok v lednu s platností buď k lednu dalšího roku či k jinému vybranému roku (viz dále).

Ke spravování a realizaci procesu aktualizací byly vytvořeny dva orgány, Mortality Reference Group (MRG) a Update Reference Committee (URC). Hlavním úkolem MRG (od r. 1997) je zajištění mezinárodní srovnatelnosti dat o úmrtnosti standardizovanou aplikací a interpretací MKN-10. Zároveň vytváří doporučení a návrhy změn, které předkládá URC. URC (od r. 2000) obdrží návrh změny, zváží jej a předá vedení WHO. Zároveň je URC zodpovědné za přípravu další revize MKN.

Seznamy změn a úprav schválených v daném roce jsou prezentovány na internetových stránkách WHO  jednak samostatně
ICD-10 Updates 1996
ICD-10 Updates 1997
ICD-10 Updates 1998
ICD-10 Updates 1999
ICD-10 Updates 2000
ICD-10 Updates 2001
ICD-10 Updates 2002 
ICD-10 Updates 2003
ICD-10 Updates 2004
ICD-10 Updates 2005
ICD-10 Updates 2006
ICD-10 Updates 2007

a dále kumulativně, za všechny roky v souhrnu v členění dle dílů MKN

Official WHO updates combined 1996-2008 VOLUME 1 
Official WHO updates combined 1996 2008 VOLUME 2 
Official WHO updates combined 1996 2008 VOLUME 3

Změna je nejprve v seznamu popsána, tj. je uvedeno, v čem spočívá (např. revize názvu, přidání kódu) a kde je v původním seznamu lokalizována (číslo stránky, popř. kapitoly). V dalším sloupci je graficky znázorněna (podtržením jsou označeny termíny, které se mají doplnit, přeškrtnutím termíny, které se mají odstranit), následuje popis toho, kdo změnu navrhl, kdy byla změna schválena, zda se jedná o změnu Major či Minor a nakonec kdy má být změna implementována, tj. kdy vchází v platnost.
Změny jsou nejčastěji navrhovány MRG a schvalovány URC, každá změna schválená URC je jednoznačně identifikována (např URC:0204).

Obr.: Výňatek se seznamu updatů


Proces aktualizace se týká všech tří dílů MKN-10 a je prezentován jako seznam úprav, které je nutné do publikací udělat. Seznam je vždy členěn do 3 oddílů dle toho, kterého dílu se změny týkají. Obecně platí, že Tabelární seznam je aktualizován každoročně s tím, že každoročně se dělají změny označené jako Minor, změny označené jako Major jsou implementovány jednou za 3 roky.

Změny charakterizované jako Minor zahrnují
-    opravy typografických chyb
-    opravy a ujasnění existujících podpoložek, které mění zařazení pojmu v rámci stejné třímístné položky
-    opravy a doplnění, jako např. doplnění patřičného a nepatřičného termínu apod. v rámci již existující položky
-    změna popisu názvu diagnózy, která nezahrnuje změnu konceptu
-    změna pravidla (v Instrukční příručce), která nemá vliv na integritu sběru dat o nemocnosti a úmrtnosti

Změny charakterizované jako Major zahrnují
-    přidání nového kódu,
-    vyřazení stávajícího kódu
-    přesunutí položky do jiné kategorie či kapitoly
-    změny zápisu podpoložek, které mění zařazení pojmu do jiné třímístné položky
-    změna pravidla, která ovlivňuje integritu sběru dat o nemocnosti a úmrtnosti

V roce 2004 WHO vydalo 2. aktualizované vydání 10. revize MKN se zapracovanými změnami, které do té doby vešly v platnost. Toto vydání však neobsahuje revize další, uskutečněné po r. 2003. Další změny jsou zapracovány pouze do on-line verze tabelárního seznamu MKN-10, která je dostupná na stránkách WHO zde  (verze platná na rok 2007).

Přehled nejdůležitějších změn

Nově byly zavedeny některé kódy buď jako rozšíření stávajících (např. kódy K85.0-K85.9 namísto stávajícího K85, O60.0 – O60.2 namísto stávajícího O60), nebo zcela nově v reakci na nově se vyskytující nemoci (např. A09 – virus ptačí chřipky, U04 – SARS, pro rok 2010 také Y34 – oběť Tsunami).

Tab.1: Nově přidané kódy v MKN-10, 2. aktualizované vydání


Nově byla také zavedena 22. kapitola vyhrazená na Kódy pro speciální účely U00-U99.
Naopak došlo také k odstranění některých kódů, viz Tab. 2.

Tab. 2: Zrušené kódy v MKN-10, 2. aktualizované vydání


Další změny v I. Dílu MKN se týkaly např.
-    změny názvu či specifikace onemocnění

• G80 – namísto Dětské mozkové obrny se používá termín Mozková obrna
• S37 – namísto Poranění pánevních orgánů se používá Poranění močových a pánevních orgánů
  

-    změna zařazení některých nemocí do jiné položky, s čímž souvisí i změna zahrnutých a vyřazených termínů

• Např. Briquetova choroba (přeřazeno z D48.8 do D45.0)
• Nodulární fasciitida (zrušena M72.2, zařazena do M72.4)
  

-    změna systému křížků a hvězdiček

• M51.1 + Onemocnění lumbálních a jiných meziobratlových plotének s radikulopatií (G55.1*)

-    změna instrukcí:

• Např. pojetí kódů aktivity a místa události u vnějších příčin jako dodatečných klasifikací, nikoliv jako subklasifikací na 4. a 5. místě
• zásadním způsobem byla upravena klasifikace zrakových postižení H54.- a pokyny pro jejich rozlišení
  

-    doplnění upřesňujících termínů

Implementace změn v ČR

Spolu se zavedením systému aktualizací na mezinárodní úrovni a vydáním 2. aktualizovaného vydání MKN-10 byly jednotlivé země zároveň vyzvány k aktualizaci svých národních překladů klasifikace MKN-10.

Zavádění nových aktualizací a implementace průběžných změn však výrazně závisí na tom, jakým způsobem je klasifikace v dané zemi využívána. Zatímco např. v České republice je klasifikace využívána téměř všemi praktikujícími lékaři, je tedy nutné pokrýt potřebu vydáním zhruba 30 tis. výtisků, v jiných zemích  klasifikaci využívají pouze kodéři, kteří centrálně zpracovávají a kódují slovní záznamy lékařů. Aktualizace a zavádění průběžných změn je v tomto případě, kdy je nutné aktualizovat jen několik desítek výtisků výrazně snazší a lze realizovat různými způsoby, např. formou doplňků k publikacím.
 
Česká republika započala práce na překladu aktualizovaného 2. vydání v roce 2004, vzhledem k tomu, že práce na 1. dílu byly dokončeny až počátkem r. 2007, bylo rozhodnuto o tom, že budou zapracovány i aktualizace další, tj. platné k datu, kdy bude v ČR MKN-10, 2. aktualizované vydání zavedeno. Tak byly  do tabelárního seznamu zapracovány změny, které vešly v platnost k 1.1.2009. Bohužel až dodatečně bylo na stránkách WHO uveřejněno, že Major změny původně plánované na rok 2009 se odsouvají na rok 2010.

České vydání MKN-10, 2. aktualizované vydání bylo zavedeno sdělením ČSÚ ze dne 3.12.2008 a je platné k 1.1.2009. Zároveň byla vytvořena internetová aplikace aktualizovaného Tabelárního seznamu, která je dostupná zde . Tištěnou verzi 1. dílu MKN-10, 2. aktualizované vydání je možné objednat zde nebo stáhnout v elektronické podobě zde. Jedná se v současné době o jedinou v ČR platnou verzi klasifikace MKN-10, v souvislosti s jejím zavedením byly upraveny i příslušné číselníky.

V současné době je realizován tisk a vydání  3. dílu, tj. Abecedního seznamu aktualizované MKN - 10 (se zapracováním změn platných k 1.1.2009) a připravuje se Instrukční příručka, která bude dostupná na internetových stránkách ÚZIS ČR.

Vzhledem k tomu, že průběžné úpravy výtisků nejsou možné, budou  další aktualizace provedeny pouze u elektronických verzí všech tří dílů a příslušných číselníků a budou dostupné na internetových stránkách ÚZIS ČR. Aktualizace platné k 1.1.2010 budou v současné době poslední, které budou zapracovány, o aktualizacích na další roky a jejich implementaci v ČR dosud nebylo rozhodnuto. 

Zároveň s procesem průběžných aktualizací probíhá příprava další, již 11. revize MKN. Termín jejího dokončení a zavedení však dosud není jasný. Více o procesu přípravy revize MKN je dostupné na stránkách WHO zde .