Kuřáctví není pouhým zlozvykem, ale vážným onemocněním. Jen během 20. století doplatilo na celém světě na závislost na tabáku přes 100 milionů osob, více než bylo obětí obou světových válek dohromady. V příštím století zabije tabák pravděpodobně více než miliardu lidí. Přestat s kouřením není snadné, ale abstinence se vyplatí samotným kuřákům i státní pokladně.

Kouření tabáku je chronické, recidivující a smrtelné onemocnění, které má svou diagnózu. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a příčin smrti, kterou vydává Světová zdravotnická organizace (WHO), řadí závislost na tabáku pod číslem diagnózy F17.2 mezi poruchy způsobené užíváním psychoaktivních látek. K určení míry závislosti na tabáku se lékaři řídí podobnými kritérii jako u závislosti na jiných drogách, včetně alkoholu.

Závislost na tabáku představuje pro jedince riziko psychického i fyzického charakteru. Ve většině případů se u kuřáka nejdříve vyvine psychická závislost na cigaretách. Po určité době se kuřákovi  neustále opakované rituály spojené s cigaretou natolik zažijí, až se stanou normální a nepostradatelnou součástí každodenních aktivit. Kouřením cigaret lze spojit se zvládáním stresových situací, i naopak s příjemnými okamžiky při odpočinku, s posezením s přáteli nebo u ranního kafe. Riziko kuřáctví spočívá především ve skutečnosti, že konzumace tabáku nepředstavuje pro člověka nebezpečnou změnu psychického stavu. Cigareta je psychicky bezpečná, legální, dostupná a tolerovaná droga.

Dalším hlediskem ovlivňujícím potřebu kouřit je fyzická závislost na tabáku. Somatickou závislost způsobuje jediná návyková látka mezi přibližně dalšími 5 000 složkami cigaretového kouře, a tou je rostlinný alkaloid nikotin. Chemická reakce v mozku a tvorba receptorů je podobná reakcím u jiných návykových látek, jakou je například heroin. Mezi abstinenční příznaky doprovázející odvykání kouření patří nezvladatelná touha po cigaretě (craving), deprese, špatná nálada, nespavost, podrážděnost, frustrace, zlost, úzkost, neschopnost soustředění nebo zvýšená chuť k jídlu.

K základnímu stanovení fyzické závislosti lze využít dotazník Fagerströmova testu (on-line výpočet, ke stažení v pdf). Obecně je možné říci, že na nikotinu je závislý ten kuřák, který kouří nejméně 10-15 cigaret denně a první si zapaluje do hodiny po probuzení.


Prevalence
Cigaretový kouř je zajímavou směsicí nikotinu a dalších téměř 5000 nebezpečných látek. Přibližně jedno procento z nich tvoří karcinogenní látky. V cigaretovém dýmu lze nalézt například amoniak, aceton, arsen, butan, kadmium, oxid uhelnatý, DDT, kyanovodík, metanol, naftalen, toluen, vinylchlorid. Jen ladné vlnění kouře má  na starosti několik desítek chemikálií.

Tabák pěstovali už Indiáni, do Evropy jeho rostliny přivezly lodě z výpravy Kryštofa Kolumba na konci 15. století. Celosvětovou hrozbou se stal až na počátku minulého století, kdy také proces výroby cigaret zasáhla automatizace a tabákové koncerny začaly produkovat cigarety po milionech. Nejvýznamněji vzrostla prevalence kuřáctví během 1. světové války a ve vyspělých zemích kulminovala na začátku 50. let minulého století.

V České republice vrcholilo kuřáctví v 60. a 70. letech minulého století a jeho prevalence v populaci od roku 1989 pomalu klesá. Podle výsledků poslední studie Zdraví a škodlivé návyky¹ z roku 2003 lze mezi pravidelné kuřáky, kteří vykouří více než jednu cigaretu denně, zařadit 30% obyvatel starších 15 let. I přes pokles rozšíření pravidelného kuřáctví v dospělé populaci z 37% v roce 1990, je trend celkově spíše nepříznivý. Zatímco podíl kuřáků se snižuje především u starších lidí, mezi dorostem naopak roste, a to především mezi mladými dívkami. Tento vývoj situace je podporován aktivitami tabákových výrobců, reklamou a nízkou reálnou cenou cigaret. Především poslední faktor ovlivňuje kouření dětí a mládeže.

Podle studie² z roku 2000 mělo ve sledované skupině zkušenosti s cigaretou 57% jedenáctiletých dětí. Ve dvanácti letech pravidelně kouřila 4% dětí, ve 13 letech bylo v této skupině 8,3% pravidelných kuřáků, ve 14 už 16,5% a v 15. roce věku jich pravidelně kouřilo 20,6%. Přes 80% současných kuřáků začalo kouřit před svým 18. rokem věku. Protože kouření je návykové, mnoho z nich zůstane závislých na tabáku po celý život.

Graf 1: Podíl pravidelných kuřáků v ČR podle věku (v %)

Zdroj: ÚZIS ČR, Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace HIS CR 1993, 2002

Děti začínají kouřit z různých důvodů. Některé proto, že si přejí být nezávislé, jiné protože kouří jejich přátelé nebo že jim to rodiče zakazují. Velký vliv na děti mají především kouřící rodiče a sourozenci, stejně i reklama na tabákové výrobky, či sportovní akce sponzorované tabákovým průmyslem. Děti s kouřením často experimentují, protože se domnívají, že mohou kdykoli přestat. Kouření je však silně návykové a valná většina dětí později není schopna kouření zanechat.

V současné době tak v České republice kouří více než dva miliony lidí.

Dopady kouření
Až po roce 1950 začaly vznikat první studie zabývající se souvislostí rakoviny plic a kouření. Během následujících desetiletí odborníci objevili podíl kuřáctví na vzniku 24 onemocnění ve třech diagnostických skupinách. Na nemocech oběhové soustavy se kouření podílí přibližně z 25%, zhoubné nádory vznikají vlivem kuřáctví ve 30% případů a cigarety také mohou za tři čtvrtiny chronických plicních onemocnění.

Tab1: Zvýšení rizika některých onemocnění u pravidelných kuřáků v porovnání s nekuřáky (pravděpodobnost, že kuřák onemocní zhoubným novotvarem jícnu je 6,8x vyšší než u nekuřáků)

Zdroj: http://apps.nccd.cdc.gov/sammec/show_risk_data.asp

Podle statistik mají kuřáci padesátiprocentní pravděpodobnost, že zemřou v důsledku kouření přibližně o 15 let dříve než nekuřáci. Úmrtí navíc často předcházejí vleklé zdravotní problémy. Celosvětově každý rok umírají vlivem kouření čtyři miliony lidí. V Evropské unii si cigarety vyberou svou daň na životech u půl milionu osob ročně. Odhady počtů zemřelých na následky kouření pro Českou republiku se pohybují od 23.000 osob ročně z poloviny 90. let až po současných 18.000 zemřelých. Přibližně každé páté úmrtí v Česku je způsobeno kuřáctvím. Nejčastější příčinou smrti v důsledku kouření je infarkt myokardu.

I když si člověk v životě nezapálil cigaretu, přesto může na následky kouření zemřít. Ohroženi jsou zejména lidé, kteří s kuřáky žijí v jedné domácnosti nebo s nimi pracují. Tabákový kouř v prostředí obsahuje většinu stejných toxinů a karcinogenů jako dým, který vdechují kuřáci přímo z cigaret. Odhaduje se, že v České republice každý rok zemře na následky pasivního kouření kolem 1.500 osob. Nejčastěji podléhají nemocem srdce a oběhového systému nebo umírají na rakovinu plic. Například u astmatiků může i velmi krátký pobyt v zakouřeném prostředí vést k záchvatu.

Vliv pasivního kouření se projevuje zejména na dětech, a to jak na jejich zdravotním stavu,  tak i na zkušenostech, které si přenášejí do dospělého života. S rodiči kuřáky žije a pasivnímu kouření je v Česku vystaveno 60 až 80% dětí předškolního a školního věku. U všech dětí, v jejichž domácnosti kouřily matky, byly v moči nalezeny stopy kotitinu, který je metabolickým produktem nikotinu. Už v dětství jsou potomci kuřaček postiženi zhoubným nádorem častěji než děti nekuřaček. Děti kuřáků také více trpí plicním onemocněním, záněty středního ucha a bronchiálním astmatem.

Kuřáci se státu nevyplatí
Péče o kuřáky je navíc finančně nevýhodná i pro stát. Výpočty Světové banky ukazují³, že kratší život kuřáka stojí více než delší život nekuřáka. Za Českou republiku byly doposud dělány pouze hrubé odhady, podle kterých český stát musí na kuřáky doplácet přibližně 20 miliard korun ročně.

O přesné výpočty za Českou republiku se pokusil ve své studii⁴ Josef Suchopár. Studie srovnávala výnosy, které státu z tabákových výrobků plynou, a náklady spojené s léčbou kuřáků, jejich sníženou produktivitou a předčasnou úmrtností v roce 2003. Na příjmech ze spotřební daně, kolků a daně z přidané hodnoty si přišel český stát v roce 2003 na 32,2 miliard korun. Podle údajů ČSÚ ale průměrné výdaje jednoho občana na tabákové výrobky činily 1382 korun, to je 14,2 miliardy korun za celou Českou republiku. Téměř dvacetimiliardový rozpor mezi příjmy státu a výdaji občanů se Suchopárovi nepodařilo objasnit.

Nicméně lékařská péče, léky a další nepřímé zdravotnické náklady, nemocenské dávky a následná snížená ekonomická aktivita stála ve stejném roce státní kasu přibližně 35 miliard korun. Kuřáctví je tak podle výsledků studie pro stát z hlediska nákladů neefektivní položkou, a to buď o tři miliardy korun podle vypočítaných příjmů státu nebo o více než 20 miliard korun ve srovnání s výdaji občanů.  "Výnosy státu  za tabákové výrobky jsou s vysokou pravděpodobností nižší než náklady spojené s řešením zdravotních komplikací a z nich vyplývajícího snížení výkonnosti ekonomiky," uzavírá zprávu Josef Suchopár.

Léčba závislosti a pomoc státu
Závislost na tabáku, respektive na nikotinu je tedy návykem, který výrazně snižuje kvalitu života kuřáka, zkracuje jeho život a nepříznivě ovlivňuje také jeho okolí. Zisky z tabákových výrobků ani zdaleka nepokryjí náklady na léčbu nemocných kuřáků a jejich sníženou produktivitu práce. Logickým vyústěním těchto několika údajů by tedy měla být ze strany státu všemožná podpora kroků vedoucích ke snížení spotřeby cigaret a dalších tabákových produktů. Novela zákona 379/2005 Sb. s platností od 1. ledna 2006, jehož účelem má být mimo jiné ochrana nekuřáků, o přísnějším metru vůči nedobrovolnému vdechování cigaretového kouře příliš nenapovídá.

K Rámcové úmluvě o kontrole tabáku, kterou iniciovala WHO, se Česká republika připojila v roce 2003, ale její účast je spíše jen formální. Úmluva shrnuje hlavní kroky, které je nutné přijmout k zastavení tabákové epidemie na jednotlivých úrovních. Obsahuje rovněž celou řadu doporučení. Jedním z nejvýznamnějších je začlenění diagnostiky a léčby závislosti na tabáku do systému zdravotní péče.

Nicméně kuřák, který se chce závislosti zbavit, už může nalézt informace i pomoc z řady zdrojů. Aby léčba byla úspěšná, musí se k závislosti přistupovat jako k chronickému onemocnění, kterým také je. Při odvykání je potřeba se zaměřit na obě složky závislosti, psychickou i fyzickou. Součástí léčby fyzické závislosti je potlačení abstinenčních příznaků, které se u řady odvykajících kuřáků projeví a jsou častým důvodem neúspěchu v terapii. V současné době je na trhu široká škála prostředků náhradní nikotinové léčby a jiných medikamentů, které abstinenční příznaky významně ztlumí a zvyšují tím šanci kuřáka na úplné odvyknutí dvojnásobně. Při léčbě nelze zapomenout ani na léčbu psychické závislosti. Je důležité si uvědomit, kolik času stráví kuřák svým kuřáckým chováním. Vezmeme-li jako příklad kuřáka, který za den vykouří 15 cigaret, pak "kuřáckým" způsobem stráví asi dvě hodiny každý den. Když vezmeme v úvahu ještě počet let, která dotyčný strávil s cigaretou, je jasné, že přestat kouřit a naučit se "nekuřáckému" chování není lehké.

V České republice se začala budovat síť Center pro léčbu závislosti na tabáku, nejčastěji při fakultních nemocnicích, ale zatím středisek není tolik, aby kapacitě potencionálních zájemců vystačily. Ke konci loňského roku proto přišla s iniciativou Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, jejíž Společnost všeobecného lékařství vydala manuál léčby závislosti na tabáku v ordinacích praktického lékaře.

"S praktickými lékaři přicházejí lidé do kontaktu nejčastěji  - tito lékaři mají nejvíce informací a největší šanci pacienta oslovit. Chceme tak pomoci především kuřákům, kteří chtějí přestat, ale nemají se na koho obrátit," tvrdí spoluautor projektu a specialista na léčbu závislosti na tabáku MUDr. Jozef Čupka.

Praktický lékař může podle doporučených pravidel zjistit, jaká je u pacienta míra závislosti na tabáku, a podle toho také určit způsob jeho léčby. Velice efektivní a často užívanou metodou léčby je krátká intervence neboli ústní domluva. Lékař během ní kuřáka motivuje k ukončení kuřáctví, nebo pomáhá s přípravou na rozhodný den a program bez cigaret. U silných kuřáků pak zpravidla navrhuje farmakologickou léčbu, která umožňuje pacientovi překlenout abstinenční příznaky, nebo návštěvu specializovaného střediska.


Prameny:
¹ Sovinová H, a kol. Zdraví a škodlivé návyky. SZÚ Praha 2003
² Králíková, E., Kozák, J.T.: Bílá kniha, Tabák v České republice, 2000
 [http://www.dokurte.cz/download/bila_kniha.pdf ]
³ Jha, P.: Curbing the Epidemic. Governments and the Economics of Tobacco Control, a World
Bank Publication, 1999, s.122.
⁴ Suchopár, J. Ekonomika kouření (základní rozvaha), přednáška z 11. listopadu 2005
Čupka, J. a kol: Léčba závislosti v ordinaci praktického lékaře. SVL ČLS JEP, Praha, 2006
ZAOSTŘENO NA DROGY: Legální drogy v ČR 1/2005 (ročník třetí), Praha
Csémy, Sovinová: Kouření cigaret a pití alkoholu v České republice, SZÚ, Praha
Králíková, E. (2004c) Závislost na tabáku a možnosti léčby. Česká
a slovenská psychiatrie 100, č. 1, s. 13-18.
ÚZIS ČR, Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace HIS CR 1993, 2002

Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti

Ústav zdravotnických informací a statistiky