demografie - časová řada

 

Jak jste pocítili hospodářskou krizi v roce 2009?

celkem se účastnilo: 49680

  demografie - procesy demografie - procesy demografie - procesy demografie - procesy demografie - procesy demografie - procesy demografie - procesy demografie - populační vývoj Afriky

 
4.05.2012 ANALÝZA: Novinky ve zdravotnictví v Nizozemí

Reforma  systému zdravotní péče v Nizozemí je v posledních letech prezentována jako vzor hodný následování. Nese s sebou však určité nevýhody a rizika. Předkládaný příspěvek Tomáše Roubala, vycházející z podkladů OECD, prezentuje základní principy fungování a financování tohoto systému. Zvlášť se autor zabývá systémem poskytování a financování dlouhodobé péče v Nizozemí. 

Původní systém veřejného zdravotního pojištění s veřejnými pojišťovnami pro nízko a středně příjmové skupiny a soukromé zdravotní pojištění pro vysokopříjmové skupiny bylo celé po desetiletích diskusí převedeno v roce 2006 na systém, kde jsou zdravotní pojišťovny soukroměprávní subjekty, které v regulovaném prostředí mohou vytvářet zisk a soupeří o klienty. Hlavním nástrojem boje o klienty je takzvané nominální pojistné, což je měsíční částka, kterou pojištěnci odvádí přímo pojišťovně na základě rozsahu krytých rizik (průměrně tato částka ročně činí 1256 EUR). Současně mohou pojišťovny selektivně nasmlouvat poskytovatele péče a domlouvat individuálně ceny vybraných nemocničních výkonů. Stát však přikazuje pojišťovnám akceptovat všechny pojištěnce a navíc pojišťovny musí nabízet standardizované balíčky zdravotní péče.

Nárůst nákladů na zdravotnictví na 10% HDP

To, že konkurence mezi pojišťovnami funguje, lze doložit relativně vysokým procentem pojištěnců, kteří mění svou pojišťovnu. V roce 2011, kdy došlo k výraznějšímu nárůstu nominálního pojistného, se také zvýšil podíl pojištěnců, kteří změnili svou pojišťovnu (8%). Rozdíl mezi nejlevnějším a nejdražším nominálním pojistným je okolo 276 EUR ročně. Samotná konkurence se však orientuje pouze na cenu nominálního pojistného, lidé nedokážou rozpoznat kvalitu péče, kterou jim různé pojišťovny nabízí.

Důsledky jednotlivých opatření je těžké posoudit i proto, že se simultánně realizovalo několik reformních kroků, které v konečném důsledku způsobily nárůst nákladů na zdravotní péči (výdaje na zdravotnictví přesahují 10% HDP). Tento nárůst by způsoben především změnou úhrad, kdy téměř veškerý nárůst nákladů vyplýval ze zvýšení cen zdravotní péče a profitovali z něj lékaři a zdravotnický personál (nárůst platů o 20% v roce 2008 a o 6,5% v roce 2009). Stát se zbavil možnosti ovlivňovat ceny (např. v nemocnicích existuje 35% výkonů, kde je volná cenotvorba) a zdravotní pojišťovny vůči poskytovatelům nemají dostatečné nástroje, jak jejich náklady omezovat (často se jedná o lokální monopol). Při snížení cen lékaři předepisují více péče, což v roce 2010 způsobilo nárůst nákladů na nemocniční péči o 4%, ačkoli byly sníženy úhrady za jednotlivé výkony.

Holandské zdravotnictví po reformě funguje v zásadě na tržních principech, a proto zde velkou roli hraje úřad pro ochranu hospodářské soutěže. Jelikož je však oblast zdravotnictví velmi specifická a zatím zde nejsou stanoveny specifické nástroje na ochranu hospodářské soutěže, dochází k rychlé konsolidaci na straně pojišťoven na národní úrovni a ke konsolidaci poskytovatelů na regionální úrovni. V některých případech byly povoleny regionální monopoly lůžkové péče s odkazem na zvýšení efektivity (a tím zlepšení výsledků ze společenského pohledu), ačkoliv to vytváří vůči zdravotním pojišťovnám velmi silného partnera pro vyjednávání o cenách zdravotní péče.

Vliv reformy na zdravotní pojišťovny byl okamžitý a velmi hluboký. V prvních letech se zisky pojišťoven významně propadly během boje o klienty. Po třech letech se však trh konsolidoval (4 největší pojišťovny mají 90% trhu) a cena nominálního pojistného se zvýšila. Jelikož má Nizozemí dlouhou tradici soukromého dobrovolného zdravotního pojištění, byly pojišťovny schopny dočasně financovat svůj provoz ze zisků z komerčního pojištění. Soukromé pojištění kryje i soukromou spoluúčast při návštěvě lékaře a lidé proto platí u lékaře a za hospitalizaci velmi málo (relativně vůči ostatním zemím OECD).

Jako reakce na rostoucí náklady zdravotní péče byly vytvořeny maximální limity výdajů v jednotlivých segmentech, což však naráží na relativní svobodu tržního systému. Zdravotní pojišťovny nemají dostatek informací o tom, která péče je potřebná a která je nepotřebná a jedním z řešení by mohla být vertikální integrace pojišťoven s poskytovateli. To však vláda zakazuje a omezuje a snaží se posílit pojišťovny jinými způsoby.

Zřejmě největší vliv měla reforma na cenu generických léčiv, která se pro pojišťovny výrazně snížila. Do té doby byly veškeré rabaty orientovány na lékárny, které posléze realizovaly vysoké zisky. Pojišťovny zavedly systém referenčních cen preferovaných léčiv (podobný systém jako funguje v ČR). Současně pojišťovny vypsaly aukce pro nejčastěji prodávaná generika, což u některých snížilo cenu až o 93% a pojišťovnám zřejmě ušetřilo 348 mil. EUR (8,8 mld. Kč) v roce 2008. V následujícím roce bylo toto opatření rozšířeno a výdaje na hrazené léky se snížily o 5%, výdaje na ostatní léky se snížily o 30%, ačkoli se zvýšila spotřeba o 12%.

Problémem stanovení adekvátních úhrad zdravotní péče je obtížná definice produktu, jeho identifikace a přisouzení jeho hodnoty ve smyslu kvality, přínosu pro pacienta. Holandský systém úhrad DBC definoval více než 40000 jednotek produkce a jednalo se o velmi komplikovaný systém, který umožňoval poskytovat dražší způsoby léčby (navíc bez regulačních mechanismů umožňoval i nárůst objemu). Také neposkytoval informace o kvalitě péče. Ačkoli je v holandském systému standardně sledováno na 125 indikátorů popisující kvalitu, dostupnost a náklady péče, není zahrnutí těchto informací do úhrad jednoduché, a představuje stále potenciál pro zlepšení a zavedení platby za zlepšenou výkonnost (pay for performace).

Soukromá spoluúčast při spotřebě je velmi nízká zejména pro vysokopříjmové skupiny. Zvýšení soukromé spoluúčasti a současného zachování dostupnosti péče by mohlo být dosaženo zvýšením deductible (roční soukromá spoluúčast, na niž se nevztahuje pojistka) pro středně- a vysokopříjmové skupiny (nyní je ve výši 220 EUR). Na chronicky nemocné se vztahují výjimky při spoluúčasti. Zvýšení deductible z 0 EUR na standardní úroveň by přimělo i tyto pacienty se zamyslet, zda danou péči určitě potřebují.

Dlouhodobá péče a její reforma v Nizozemí

Je nutné si uvědomit, že zdravotní pojištění hradí pouze akutní zdravotní péči. Veškerá dlouhodobá péče (včetně rehabilitace), je součástí samostatného systému AWBZ, za nějž je zodpovědný stát (povinné pojištění ve výši 12,5% z 32738 EUR mzdy, maximálně 4000 EUR ročně, celkové výdaje přes 23 miliard EUR).

V Holandsku se jedná o nákladnou péči, jelikož je obvykle velmi institucionalizovaná a formalizovaná. Péče o občany závislé na cizí pomoci je vnímána jako úkol celé společnosti. Zajištění vysoké kvality a zavedení finančních příspěvků na péči zvýšilo atraktivitu tohoto druhu péče a počet jejích příjemců (přes 600 000 osob, z nich 40% v institucích). Holandský systém navíc obsahuje široké spektrum služeb včetně úhrady pobytu v ústavech (obdoba pobytových zařízení sociálních služeb v ČR) a domácí zdravotní a sociální péči. Soukromá spoluúčast je ve výši 10% celkových příjmů systému a závisí také na příjmech dané osoby, maximálně 12,6 EUR za hodinu domácí péče (1/3 průměrné mzdy) a maximálně 1880 EUR za měsíc v institucích (zde se při stanovení platby nebere v potaz celkový majetek klienta, ale pouze jeho příjem/důchod). Ostatní příjmy jsou  v 60% z veřejného pojištění a v 30% pak z daní. Téměř polovina klientů pobytových zařízení (celkem 6,6% populace nad 65 let, dvojnásobek evropského průměru) má velmi nízkou úroveň závislosti na cizí pomoci.

Od roku 2007 byla z této péče oddělena domácí péče a zodpovědnost za ní byla převedena do kompetence obcí. Dále bylo zřízeno 32 regionálních agentur, které nakupují péči pro potřebné osoby u neziskových organizací, poskytovatelů. Tyto agentury nemají žádné vlastní prostředky, pouze zprostředkují nákup péče pro místní pobočku národní pojišťovny (AFBZ). Poskytovatelé jsou odměňováni podle centrálně stanovených cen. Jelikož tyto agentury nenesou žádné finanční riziko nasmlouvané péče, dochází k rychlému nárůstu nákladů. A to i z toho důvodu, že po posouzení potřeb pacienta jsou mu naplánovány služby podle jeho potřeb. On si pak může vybrat, zda dostane přímo služby, nebo příspěvek na péči ve finanční formě (75% hodnoty služeb). Soukromá spoluúčast je velmi nízká a administrativně nastavené ceny jsou relativně vysoké. Jinak je tomu u péče poskytované v rámci domácností. Zde musí obce ceny domlouvat individuálně. Převod zodpovědnosti za domácí pomoc na obce a převod prostředků obcím způsobil intenzivní dohadování cen mezi poskytovateli a obcemi a pokles cen o 20%.

Problémem dlouhodobé péče je tedy způsob rozdělení prostředků, fragmentace zodpovědností mezi státem, obcemi, nepropojenost se zdravotním systémem, skutečnost, že regionální agentury nemusí smlouvat o cenách s poskytovateli atd. Součástí reformy bylo i převedení péče o psychicky nemocné do běžného zdravotního pojištění (jako je tomu v ČR). Hlavním argumentem zde bylo zvýšení integrace této péče do primární a specializované ambulantní péče. Náklady tohoto kroku jsou ale velmi vysoké, jelikož se zvýšila aktivita praktických lékařů i specialistů (souvisí také se změnou úhrad).

Navrhovaná reforma dlouhodobé péče od roku 2013

Vláda zamýšlí zrušit regionální agentury a převést nakupování péče na zdravotní pojišťovny. Také se od roku 2013 mají zvýšit kompetence obcí v této oblasti. Obce dostanou další fixní prostředky na zajištění domácí péče (pomoc osobám s omezením iADL, tedy v činnostech., které nejsou přímo spojené se základní péčí o osobu a lidem s lehkým postižením, zejména mladým) a finanční bonusy, pokud sníží procento populace v institucích. Péče v institucích (kromě rehabilitace) a osobní ošetřovatelská péče (pomoc s ADL – základními aktivitami péče o osobu) bude individuálně nasmlouvána zdravotními pojišťovnami, a finanční příspěvky na péči budou určeny pouze pro osoby, které využívají péči v institucích. Rehabilitace bude kompletně přesunuta do zdravotního pojištění. Formální péče tak bude hůře dostupná osobám s lehkým postižením. Dále by měl být rozšířen systém kontrol a monitoring čerpání finančních příspěvků ve formě voucherů a motivace k jejich efektivnímu využití.

Na druhou stranu bude podpořena kvalita péče a státní instituce bude rozšiřovat příklady dobré praxe, dojde ke zjednodušení administrativní zátěže. Zvýšené odvody OSVČ budou využity na nárůst platů o 5%. V neposlední řadě budou odděleny náklady na ubytování a náklady na přímou péči.

Přesun zodpovědnosti nákupu dlouhodobé péče na zdravotní pojišťovny však není spojen s žádným finančním rizikem. Tomu se pojišťovny brání, protože neexistuje systém přerozdělení podle rizika čerpání dlouhodobé péče. To je velmi komplikovaná oblast.


Shrnutí


Obecně lze říci, že neexistuje optimální systém organizace zdravotnictví. Na základě nizozemských zkušeností lze tvrdit, že pokud se optimálnímu systému chceme přiblížit, není tak důležitá právní forma zdravotních pojišťoven, nebo to, kolik je v zemi lékařů. Pro současné vyspělé systémy zajištění zdravotní péče je spíše důležité to, jak je nastavena a vzájemně vyrovnávaná pozice plátců (pojišťoven) a poskytovatelů při sjednávání cen a objemu péče. Pokud mají příliš velkou sílu poskytovatelé, tak se zvýší cena. Pokud mají větší sílu pojišťovny, může dojít k omezení dostupnosti péče.

Velmi také záleží na volbě způsobu úhrady péče v jednotlivých segmentech zdravotní péče. Pokud plátce i poskytovatel sdílí rizika nárůstu cen nebo objemu péče, nemůže dojít k rychlému nárůstu nákladů při možnosti přizpůsobení výdajů potřebám pacientům. To však musí být kombinováno s motivací poskytovat kvalitní péči na straně poskytovatelů (např. různé platby za kvalitu produkce – „pay for performace“) a ekonomickou motivací nezatěžovat systém „zbytečnou péčí“ na straně klientů/pacientů. Finanční spoluúčast při spotřebě však vždy musí být nastavena tak, aby některým socioekonomickým skupinám nebránila čerpat potřebnou péči.

Poskytování odborné zdravotní péče je obvykle koncentrováno v rámci několika poskytovatelů, a proto je velmi obtížné stanovit optimální koncentraci na trhu. Dohled na koncentraci trhu v jednotlivých regionech je však potřebný, aby se nevytvářely místní monopoly.

Rolí státu je pak hlavně dohlížet na dodržování pravidel hry jak na straně pojišťoven (zajištění zákonem stanoveného objemu péče a dostupnosti), tak na straně poskytovatelů (kvalita péče).

Všechny systémy však potřebují inovativní přístupy v péči o chronicky nemocné a úhrady této péče, zejména pak v rozhraní vůči systému dlouhodobé péče.


Tomáš Roubal
roubal.tom@gmail.com

hostující autor
Prohledejte celý portál www.demografie.info
Výkladový slovník odborné demografické terminologie (české, anglické i francouzské pojmy)
V případě zájmu o aktuální dění z oblasti demografie zaregistrujte vaši emailovou adresu, na kterou vám budeme zasílat novinky.
1. dubna 2005 jsme spustili do provozu nový demografický informační portál. Je určen široké laické i odborné veřejnosti. Obraťte se na nás s jakýmkoli dotazem, či připomínkou. Za všechny reakce budeme vděční. Portál obsahuje velké množství informací, používejte proto prosím vyhledávání!
Vaš redakční tým

 
 
 © 2004-2014 Hůle Daniel
+420 774 510 398
hule@demografie.info
 
  Vydavatelem portálu je občanské sdružení - Demografické informační centrum. Obsah vytváří redakční tým zdarma. Portálu je přiděleno mezinárodní registrační číslo ISSN 1801-2914.
Demografie.info využívá redakční systém OSTRWE firmy ORA. Design&layout Daniel Hůle.
Pokud není uvedeno jinak, grafy i tabulky vycházejí z datové základny Českého statistického úřadu.
OSTRWE - publikační systém ORA - programování, webdesign, hosting, PHP, MySQL DIC - Demografické informační centrum

 
 
 
Pavlík, Kalibová, Koschin, Burcin
Rychtaříková, Kučera, Roubíček
demography, demografia, demographie
populační vývoj, studia, věda, aktuárská
geografie, demografický, Langhamrová
demografie, demos, analýza, výzkum